GOÄ-Faktoren: Was Ihre Dokumentation tragen muss

Außer in den Abschnitten A, E, M und O und bei Nr. 437 darf der Steigerungsfaktor in der GOÄ zwischen 1,0 und 3,5 liegen. Bis 2,3 braucht es keine schriftliche Begründung, darüber für jede einzelne Position eine, die für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar ist. Mehr als 3,5 geht nur mit einer Honorarvereinbarung, die vor der Behandlung geschlossen wurde. Ob ein Faktor hält, entscheidet die Dokumentation.

Wie sich eine GOÄ-Gebühr berechnet

Jede Leistung im Gebührenverzeichnis hat eine Punktzahl. Punktzahl mal Punktwert ergibt den einfachen Gebührensatz; der Punktwert beträgt 5,82873 Cent.¹ Diesen Satz multipliziert der Steigerungsfaktor. Er ist damit der Hebel, mit dem die GOÄ von heute ausdrückt, dass eine einzelne Leistung im konkreten Fall schwieriger, zeitaufwendiger oder unter erschwerten Umständen erbracht wurde.

Am Beispiel der eingehenden Beratung nach Nr. 3 (150 Punkte, mindestens 10 Minuten):²

Zwischen 2,3 und 3,5 liegen bei der Nr. 3 also gut zehn Euro je Position. Über ein Quartal mit vielen langen Gesprächen ist das kein Rundungsfehler.

Welche Spannen gelten

Die GOÄ unterscheidet drei Gruppen mit eigenen Spannen und eigenen Schwellenwerten. Der Schwellenwert (so die übliche Bezeichnung) ist die Grenze, bis zu der § 12 Abs. 3 GOÄ keine schriftliche Begründung verlangt.¹

Wer im Labor oder in der Radiologie mit 2,3 und 3,5 rechnet, liegt also schon beim Schwellenwert falsch. Für wahlärztliche Leistungen, die weder die Wahlärztin oder der Wahlarzt noch die vorab benannte ständige Vertretung persönlich erbracht hat, sinken die Obergrenzen auf 2,3 bzw. 1,8. Niedrigere Höchstsätze gelten außerdem für Versicherte im Standardtarif der PKV (§ 5b GOÄ: 1,7; Abschnitte A, E, O 1,3; Abschnitt M 1,1) und für die in § 24b Abs. 4 SGB V genannten Leistungen bei einem Schwangerschaftsabbruch nach § 218a Abs. 1 StGB (§ 5a GOÄ: 1,8).¹

Wann der Faktor über 2,3 liegen darf

Die GOÄ nennt drei Kriterien: die Schwierigkeit der einzelnen Leistung, ihren Zeitaufwand und die Umstände bei der Ausführung. Innerhalb des Gebührenrahmens bestimmt die Ärztin oder der Arzt den Faktor nach diesen Kriterien „nach billigem Ermessen“. In der Regel darf er nur zwischen 1,0 und 2,3 liegen; darüber nur, wenn Besonderheiten genau dieser Kriterien es rechtfertigen.¹

Ein Satz in § 5 ist leicht zu übersehen: Kriterien, die schon in der Leistungsbeschreibung stecken, zählen nicht noch einmal.¹ Die Nr. 3 setzt bereits mindestens 10 Minuten voraus. Dass ein Gespräch 10 Minuten dauerte, kann den Faktor deshalb nicht steigern. Dass es 30 Minuten dauerte und warum, kann es.

Was in der Begründung stehen muss

Liegt eine Gebühr über dem Schwellenwert, muss die Rechnung das „auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich“ begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern.¹ Nach den Hinweisen der Bundesärztekammer bedarf es dafür einer individuellen, auf den Behandlungsfall bezogenen Begründung. Bloße Hinweise auf eine „besonders zeitaufwendige“ oder „besonders schwierige“ Leistung reichen nach ihren Hinweisen nicht.³ Schon 2005 schrieb sie, eine durchgängige, pauschale Begründung sei „nur selten haltbar“.⁴

Jede dieser tragfähigen Begründungen setzt voraus, dass der Umstand in der Dokumentation steht. Eine Begründung, die sich nur auf der Rechnung findet, ist eine Behauptung ohne Beleg.

Über 3,5: die Honorarvereinbarung

Eine höhere Gebühr als 3,5 ist nur über eine abweichende Vereinbarung nach § 2 GOÄ möglich. Die Regeln sind eng:⁵

• Sie wird im Einzelfall nach persönlicher Absprache geschlossen, vor Erbringung der Leistung und schriftlich.
• Sie nennt Nummer und Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag, dazu den Hinweis, dass die Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf sie nicht enthalten.
• Punktzahl und Punktwert lassen sich nicht abweichend vereinbaren, nur die Gebührenhöhe.
• Für Leistungen der Abschnitte A, E, M und O sowie nach § 5a ist sie unzulässig; bei wahlärztlichen Krankenhausleistungen nur für Leistungen zulässig, die die Wahlärztin oder der Wahlarzt höchstpersönlich erbringt. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von ihr abhängig gemacht werden.
• Der Zahlungspflichtige erhält einen Abdruck.

Nach den Hinweisen der Bundesärztekammer ist es nicht zulässig, Honorarvereinbarungen über Assistenz- oder nichtärztliches Personal mit vorbereiteten Vereinbarungstexten unterschreiben zu lassen; die individuellen Angaben wie Leistung, Steigerungssatz und Betrag sollten handschriftlich eingetragen werden.³

Wo Praxen verlieren, in beide Richtungen

Zu niedrig. Wird eine komplexe, zeitintensive Leistung zum Regelfaktor abgerechnet, obwohl die Dokumentation den Mehraufwand zeigt, bleibt Honorar liegen. Der Fall war aufwendig, die Dokumentation zeigt es sogar, aber auf der Rechnung steht 2,3.

Zu hoch. Faktoren über dem Schwellenwert, die die Dokumentation nicht stützt, oder dieselbe Begründung auf jeder Position. Das fällt spätestens auf, wenn der Zahlungspflichtige eine Erläuterung verlangt, zu der die Praxis nach § 12 Abs. 3 GOÄ verpflichtet ist. Eine pauschale Begründung kann nach dem GOÄ-Ratgeber der Bundesärztekammer sogar die Fälligkeit der Vergütung entfallen lassen.⁴

Die sichere Position ist in beiden Fällen dieselbe: der Faktor, den die Dokumentation belegt.

Was die Dokumentation tragen muss

Damit ein Faktor über dem Schwellenwert hält, sollte aus der Dokumentation des Kontakts hervorgehen:

• wie lange die Leistung tatsächlich gedauert hat, wenn Zeit der Grund ist,
• was den Fall schwieriger machte als den Durchschnittsfall, in den Worten des Falls,
• welche Umstände die Ausführung erschwert haben,
• und dass es sich um etwas handelt, das nicht schon in der Leistungsbeschreibung steckt.

Läuft Ihre GOÄ über eine Verrechnungsstelle, entscheidet die Qualität dessen, was dort ankommt. meda arbeitet davor: meda schreibt die Dokumentation aus dem Gespräch mit und macht die GOÄ-Leistungen und Faktoren sichtbar, die sie stützt, jeweils mit dem Satz, der sie belegt. Die Ärztin oder der Arzt gibt frei, dann fließt es in den Prozess, dem Sie schon vertrauen. Warum diese Gewohnheit auch unter der künftigen GOÄ zählt, lesen Sie in unserem Artikel zur GOÄneu.